Николай Полищук: “У нас порочная медицинская система”

Но он не успел его реализовать, когда был министром. Тогда к его реформам относились неоднозначно. Сегодня же, на фоне отсутствия вообще каких-либо реформ в медицине, он выглядит человеком, знающим путь, в то время как другие даже не пытаются двигаться. Своими взглядами на формы и методы реформирования отечественного здравоохранения поделился бывший министр здравоохранения, ныне глава Национального совета по вопросам здравоохранения Николай Полищук.

— Николай Ефремович, какие реформы сейчас необходимы украинской медицине?

— Прежде всего, нужно действовать из расчета, что медицинская отрасль функционирует и финансируется для нужд пациента, а не для отрасли. В этом плане нужно сделать структурные преобразования отрасли здравоохранения. 80-90% медицинской помощи может быть оказано на первичном, вторичном уровне — это врачи семейной практики и районные больницы. И этот уровень не требует высоких технологий. Он требует медикаментозного обеспечения. Лечебные учреждения должны выполнять лечебную функцию, а не функцию социального содержания больных. В связи с этим абсолютно всем пациентам должна быть доступна гарантированная первичная медицинская помощь и врач первичного звена — семейный врач. Врач первичного звена направляет больных на вторичное звено. То есть четко разграничить, что должен делать врач первичного и врач вторичного звена.

— В чем состоит задача вторичного звена?

— Вторичное звено — это специализированные консультативные поликлиники, специализированные семейные поликлиники и стационары, районные больницы. С вторичного звена больные при необходимости направляются на третичное звено — это специализированные и областные больницы. Четко необходимо расписать, что на каком уровне должен получать больной и что ему должно проводиться. И последнее — это высокотехнологические специализированные центры — по трансплантации, кардиохирургии, нейрохирургии и т.д. Учитывая, что у нас сегодня районные центры небольшие, значит, могут быть созданы межрайонные специализированные центры — роддомы, инфекционные отделения, туберкулезный диспансер, центр по хирургии и трансплантации. Мелкие районные больницы себя не оправдывают, так как производят малое количество манипуляций, что приводит к низкой квалификации оказываемой помощи.

— Если мелкие районные больницы себя не оправдывают, что делать с помещениями и территориями, на которых они находятся?

— Часть медицинских учреждений, которые не могут выполнять лечебные функции по каким-то причинам, необходимо преобразовать в учреждения медико-социальной реабилитации, учреждения для длительного ухода за престарелыми или сделать хосписы. На освободившихся территориях можно открыть служебные квартиры для работников бюджетной сферы. У нас есть районные центры, которые имеют по 7-8 больниц на 700-800 коек. Сегодня функционирует всего-навсего 250-300 коек, а то и того меньше. Неработающая койка требует 60% затрат работающей койки.

— Финансирование должно поступать из государственного бюджета?

— Первичное и вторичное звено должны финансироваться из местного бюджета. Кроме того, управление здравоохранения отдельного района должно руководить медициной этого района — не сельский совет, а управление. Вообще, советы городов, советы районов, советы областей могут принимать нормативные акты для того, чтобы делать реформирование отрасли. И документы, которые необходимы для реформирования, в большинстве случаев есть — это и указы Президента, и постановления Кабмина.

— Одна из реформ, которые Вы хотели провести будучи министром, касалась обязательной работы студентов-медиков в селах после выпуска из вузов. Студенты не хотят ехать в села по причине небольшой заработной платы. Какой предполагался стимул для выезда на работу в село молодых медиков?

— Когда я был министром, мы направили в село 1300 выпускников врачей общей практики. В прошлом году было направлено всего 420 выпускников. То есть кадровая политика министерства здравоохранения абсолютно неправильная. Условия создать для медиков — проблем нет. Например, что касается жилья — в районных центрах, селах достаточно жилья. Также выпускники, которые работают в городах, они работают не на полную ставку, еще и платят за квартиру или за общежитие. И спрашивается, за что они содержат квартиру — значит, они содержат ее за деньги больных. Вот говорят, маленькая зарплата — так зарплата одинаковая, что в городе, что в селе. Но в селе он будет работать на полторы-две ставки. И если он будет фондораспорядителем своих денег, у него будет больше денег. В городе он работает на 0,25-0,5 ставки, оплачивает квартиру, но имеет пациентов, с которых он может вытянуть деньги.

— Что означает “фондораспорядитель своих денег”?

— Врач общей практики должен быть фондораспорядителем подушного финансирования людей. Тогда он будет заинтересован в профилактике. Чем больше у него будет здоровых людей, тем больше у него останется денег. А врач-специалист должен получать зарплату за объемы качественно сделанной работы. То есть будет два конкурента: один врач общей практики, семейный врач — это врач, который хочет, чтобы больше было здоровых; и узкий специалист, который заинтересован вылечить как можно больше больных. Кроме того, чтобы не было перекосов в назначении процедур, необходимо лечебным учреждениям дать статус самостоятельных неприбыльных субъектов предпринимательства.

— Еще одной невоплощенной в жизнь реформой остался рецептурный отпуск большей части медикаментов. Вы по-прежнему отстаиваете эту позицию?

— У нас почти все медикаменты можно купить без рецепта, а за границей — максимум 12-15%. Сегодня у нас аптеки стали торговыми домами и торговыми лавками, а не медицинскими учреждениями по торговле медикаментами. Введение покупки медикаментов только по рецептам будет возможно тогда, когда министерство здравоохранения определит перечень необходимых медикаментов, которые жизненно необходимы, когда будут введены стандарты-протоколы оказания медицинской помощи, введена формулярная система тех или иных заболеваний — например, пневмония — лечится такими-то препаратами, кровотечение такими-то. Этим самым можно будет отследить стоимость лечения и проконтролировать, правильно лечат больного, или неправильно. При острых случаях рецепт выписывался бы на 1 месяц, при хронических заболеваниях — на 3 месяца. И эта норма была хорошая, но она не устраивала фармацевтов, она не устраивала часть медицинских работников, которые забыли как прописываются медикаменты. Также выписка медикаментов по рецептам дает экономию для пациентов. В прошлом году было продано медикаментов на 16 млрд.грн. Анализ купленных медикаментов показывает, что больше чем на 6 млрд.грн. люди купили ненужных медикаментов. Люди не знают, что покупать. А за свои деньги люди покупают 80-85% медикаментов. Государство должно навести порядок в ценообразовании. Это несложно. Такое постановление Кабмина было, оно также должно было вступить в действие в ноябре 2005 года. Но было отменено.

Суть этого постановления состояла в том, что при ввозе в Украину цены на лекарственные субстанции, из которых делаются препараты, должны были фиксироваться. С компаниями, фирмами, которые ввозят лекарственные субстанции, должен был составляться договор, согласно которому определялись бы возможные наценки. Сегодня никто никого не контролирует. Кроме этого, стоял вопрос о том, чтобы препараты, которые прошли регистрацию в ЕС, в Украину ввозились практически беспрепятственно, но с контролем цен. Те, которые не прошли бы такой регистрации на качество, обязательно должны были проходить исследование биоэквивалентности, биодоступности. У нас и лаборатории были сделаны.

Все это было отменено. Было бы сделано так, что в Украину не поступали бы препараты импортного производства, которые не имеют GMP — надлежащей производственной практики. А отечественным заводам давался срок, когда и сколько они должны были иметь соответствующую производственную практику. Но была большая война с фармацевтическими компаниями.

— А почему это постановление было отменено?

— Произошла отставка Кабинета министров, и министр, который пришел после меня, все это отменил. Эти документы должны были вступить в силу — многие в ноябре 2005 года, а некоторые после нового года, с новым бюджетом.

— Какие сопутствующие меры в случае такого нововведения нужно принять? Врачей у нас хватает?

— Очень важно децентрализовать все программы. Министерство не может закупать оборудование, медикаменты для лечебных учреждений. Деньги нужно отдавать на места. Врачей будет достаточно. Но сначала нужно исправить перекос. У нас сегодня работает в специализированных центрах около 80-85% врачей. В первичном звене работает 3-4%. Поэтому нужно открыть первичное звено и будет достаточно врачей. Например, первичной помощью в Киеве охвачено 4% населения, а должно быть не меньше 70-80% населения. Тогда она будет дешевая, доступная и качественная. Без доступной первичной медицинской помощи говорить о качественной медицине нельзя.

— Как Вы оцениваете подготовку наших медицинских кадров?

— Подготовку кадров надо изменить, особенно последипломную подготовку студентов-медиков. В 2005 году было сделано 63 специальности — 20 базовых и 43 узких — из 144, которые были ранее. В ноябре вышел указ нового министра, которым вводилось 134 специальности. И есть такая специальность как подростковый терапевт, подростковый гинеколог — это глупость, которую даже трудно себе придумать. То есть специальности, кабинеты, койки открываются под нужных людей, а не для потребностей человека.

— У нас реально построить центры трансплантологии, такие как в Израиле, Германии?

— Центры трансплантации не решают проблемы. Проблему решает первичный и вторичный уровень медицинской помощи. Если каждый второй будет доволен оказанием помощи, мы будем иметь 50% населения, довольного медициной. Высокотехнологические специализированные центры не решают проблемы в популяции. Они влияют на оказание качества жизни отдельной группы лиц. Поэтому эти центры должны быть или в областных центрах или межобластные.

— Но они хотя бы должны быть как таковые…

— Такая высокоспециализированная и дорогостоящая медицина очень часто не покрывается бюджетом и социальным страхованием, приходится искать дополнительные источники финансирования. Если на первичном и вторичном уровне медпомощь будет оказана как следует, то меньше будет запущенных случаев. И если мамы и папы не будут курить и пить перед зачатием, во время зачатия и после зачатия, гораздо меньше будет рождаться детей с врожденными дефектами и болезнями, которые требуют дорогостоящего лечения. Высокотехнологические центры должны выполнять свою работу, а не работу районной или областной больницы.

— Вернемся к лекарствам. Почему в Украине производится так мало отечественных препаратов, а в основном из-за границы завозится субстанция, из которой и делают лекарства?

— Мы производим лекарства. В 2008 году количество продаж отечественных медикаментов упало с 35% до 25%. Субстанции мы ввозим, у нас они не производятся. Субстанции недорогие за границей, и нашим заводам их невыгодно производить. У нас очень сильная фармацевтическая промышленность, но ее вытесняет с рынка импорт.

— Насколько отличается качество отечественных лекарств от импортных?

— Относительно качества, я не могу сказать, что импортные препараты лучше наших. Продажа импортных препаратов увеличена из-за агрессивной рекламы импортных компаний. Они имеют больше денег. А также из-за политики, которую занимают медики сегодня — потому что они рекомендуют импортные препараты чаще. Иногда от незнания, но, в том числе, и от тесного сотрудничества компаний с медицинской общественностью — это конференции, вывозы за границу, издание книг. И потом наши люди считают, что чем дороже, тем лучше, но это не всегда так.

— Есть возможность вытеснить иностранные компании?

— Для этого должно быть определенное постановление Кабинета министров. Не надо вытеснять — надо сделать перечень жизненно необходимых медикаментов, и сделать заказ нашим производителям — это раз. Второе — сделать компенсацию людям за купленные медикаменты. Если будут определенные препараты по рецептам, и они будут бесплатны или государство будет компенсировать их покупку, люди будут покупать это. Кто хочет, может покупать другие. Это сделать несложно. Нужна воля и очень много усилий, а денег в это не надо вкладывать.

— На сколько могут измениться цены на лекарства в случае, если большую часть из них начнут производить в Украине?

— Я не могу сказать. Во всяком случае, это позволит контролировать цены. Например, часть импортных препаратов в России в 2-3 раза дешевле, чем в Украине.

— На каком этапе у нас внедрение страховой медицины, о которой так много говорится?

— В Украине страховой медицины нет, но очень важно сегодня в медицине выделить базовый гарантированный уровень медицинской помощи для пациента — это первичная помощь и помощь при неотложных состояниях. Комитет Верховной Рады по вопросам здравоохранения занял неправильную позицию. Как и МОЗ, они хотят ввести обязательное медицинское страхование. Тогда как в Указе Президента Украины и Постановлении Кабмина 2007 года четко сказано — общегосударственное социальное медицинское страхование. Это большая разница. Последнее должно проводится за счет социального страхового медицинского фонда, который страхует, и который должен финансироваться государством. А медицинское страхование, которое отстаивает сегодня комитет по здравоохранению и замминстра — это страхование частными страховыми компаниями. Это будет тип американского страхования — обдираловка, недоступность рискованных групп населения к медицинской помощи. Не дай Бог, если ВР проголосует за этот закон.

— Что в результате получит медицина и что получит население?

— Не для медицины должны быть положительные моменты, а для пациента. Медицина не для медицины, а для пациента. При социальном медицинском страховании абсолютно все группы населения будут иметь базовый гарантированный уровень медпомощи. Кроме этого нужно развивать добровольное медстрахование. Но нужно развивать так, чтобы в затратах на страхование учитывались валовые расходы, чтобы это не облагалось налогом. Добровольное медстрахование может идти через любые компании — частные, государственные. Оно идет как дополнительное.

— Медицина — для пациента. Тем не менее, во многих больницах при сдаче, например, крови на анализ необходимо принести с собой и вату, и спирт, и иголку…

— Вот это беда. Мы с вами за свои налоги сегодня содержим отрасль. На содержание отрасли тратится по разным данным 85-93% денег, которые люди платят. Мы с вами целый год и всю жизнь, кто не болеет, кормим эту корову, а когда пришли за медицинской помощью, то нам говорят: пойди к тому дяде, выдои его корову, и придешь у нас выпьешь молоко. У нас порочная медицинская система. Мы уже платим за медицину.

— В стране кризис, сокращается финансирование многих программ...

— Правильно делается. Не надо учреждения здравоохранения финансировать. Надо внедрять технологии, сохраняющие здоровье. Надо рассказывать людям о рациональном питании, чтобы люди не курили, не пили. Уже будут болеть как минимум на 40% меньше. Нужно вкладывать деньги в рекламу и поддержку здорового образа жизни. Строить не гигантские мега-стадионы, хотя может и надо пару под Евро-2012 построить, надо строить спортивные площадки в школах, в каждом дворе и вывести туда людей. Должна быть идеология здорового образа жизни, сохранения здоровья.

— Проведение вакцинации от кори и краснухи в Украине было приостановлено. По Вашему мнению, необходимо продолжить вакцинацию, или вред от нее может быть более значительным, чем польза?

— Вакцинацию надо проводить. Это вопрос национальной безопасности.

Светлана КУЗЬМЕНКО