Реформа здравоохранения снова в моде

Политические силы снова вспомнили о реформе, медицинском страховании и состоянии охраны здоровья в целом.

Думается, в ближайшее время прозвучат обещания об “инфекционке” в каждый район, развитии научной составляющей медицины, медстраховке для рядового украинца и повышении престижности работы врачей. Все это мы слышали много раз, но воз и ныне там.

Сегодня политики ратуют за отказ от советской системы охраны здоровья, но, видимо, уже забыли, чем она им не нравилась. Стоит напомнить — “система Семашко” еще не так давно критиковалась не столько за ее дороговизну (по легенде Николай Семашко так ответил членам Совнаркома, которые возражали против затратности государственной медицины: “Да это совсем недорого, врачам можно платить мало, остальное люди сами донесут”), сколько за устаревший подход к вопросам охраны здоровья. Дело в том, что нарком здравоохранения и его последователи делали упор на создании максимального количества койко-мест, это и считалось залогом хорошей медицины. А такое видение проблемы было обусловлено тем, что на заре создания советской системы здравоохранения основной задачей была борьба с эпидемиями, и именно поэтому было принципиально важно создать максимальное количество лазаретов, в которых можно было бы изолировать больных. Так, может, с учетом сложившейся ситуации реформа нам уже не нужна?

НЕ ВСЕ ТАК ПЛОХО?

В Украине часто и много говорят о необходимости реформирования сферы здравоохранения. Как отметила в свое время Татьяна Бахтеева: “Складывается впечатление, что все знают быстрый и простой рецепт, как решить большинство проблем отрасли... И все знают, что надо делать, какие законы принимать, какие приоритеты расставлять, на кого равняться, сколько и кому бюджетных средств выделять”. Такое разнообразие мнений приводит к неутешительному выводу: как решить все проблемы, не знает никто. Более того, многие сомневаются, а надо ли что-то решать?

В качестве основного аргумента того, что нам необходима кардинальная реформа, приводят статистику смертности и данные относительно ожидаемой продолжительности жизни. Действительно, цифры не радуют. Относительная продолжительность жизни наших граждан намного ниже, чем в европейских странах, — в среднем 67 лет (в соседней Польше — 75 лет, во Франции — 80). Первые места по уровню смертности занимают болезни, которые можно было предотвратить, или те, которые в большинстве стран Европы не приводят к ранней смерти, — заболевания системы кровообращения, травмы, злокачественные новообразования. Обычно из этого делается стандартный вывод — корнем зла является плохая медицина. Но согласно отчетам экспертов, 50% здоровья обусловлено условиями и образом жизни, 20% определяют гены и только 10% зависят от системы здравоохранения.
Поэтому при оценке состояния здравоохранения целесообразнее ориентироваться на другие показатели.

Главное — это, конечно, финансирование. Комитет ВР по вопросам здравоохранения говорит о 3,2—3,4% ВВП в течение последних трех лет, тогда как в Западной Европе этот показатель не опускается ниже 7%. Но Всемирная организация здравоохранения приводит другие данные, так как оценивает украинскую медицину как по формальным, так и по неформальным расходам. Разумеется, все помнят, что медицина в нашей стране бесплатная. Но согласно выводам ВОЗ, государственный сектор финансирует только 53% расходов на медицину. Такие выводы делаются на основании того, что украинец, попадая в больницу, сам покупает медикаменты, делает “благотворительные” взносы и часто напрямую компенсирует врачу то, что государство тому “недодало”. Отсюда можно сделать любопытный вывод — в Украине на охрану здоровья расходуется до 7% ВВП. Что касается расходов на душу населения, то данные Минздрава просто угнетают — порядка $70, тогда как в Польше — $857, Венгрии — $1400, а в Германии, Франции и Австрии — за $3000. Оценка же ВОЗ по паритету покупательской способности говорит, что наши расходы на человека приближаются к $500. Возникает вопрос, если у нас все не так уж плохо, зачем реформировать систему в целом?

Дело в том, что эти самые 500 долларов на душу населения “делают” около 43% украинцев, которые имеют возможность оплачивать 50 и более процентов медицинских услуг из собственного кармана. Другими словами, меньшая половина населения страны получает услуги на суммы, которые в принципе соответствуют европейским тысячам долларов. Те же, кто не может себе позволить платную медицину, довольствуются 70 долларами государственной поддержки.

РЕФОРМЫ НАМ НЕ ПО КАРМАНУ?

Условно существуют две системы здравоохранения — система медицинского страхования и государственная медицина. Полноценное функционирование каждой из них сегодня в Украине невозможно. Если говорить о государственной медицине по европейским стандартам (Великобритания, Италия, Скандинавские страны), то для этого необходим огромный бюджетный ресурс — не менее $800 на душу населения, или порядка 300 млрд. грн. в год. Страховая медицина тоже пока для нас недоступна: оставив на нынешнем уровне финансирование здравоохранения, государству на первом этапе придется изыскивать десятки миллиардов, чтобы заплатить взносы за пенсионеров, детей и других неработоспособных лиц. Кроме того, введение дополнительного взноса как для работников, так и для работодателей приведет к тенизации зарплат, и эффекта от страхования может не получиться. То есть денег на полноценную реформу у нас нет, и с этим на определенное время надо смириться.

Но это не означает, что реформировать отрасль не нужно, просто потребуются годы, чтобы система, к примеру, страховой медицины заработала. А актуальный вопрос на сегодня: что делать со здравоохранением в ближайшие годы?

Есть два варианта — оставить все как есть или проводить реформы в рамках имеющихся средств. Первое мы успешно практикуем много лет и, видимо, еще долго будем практиковать, в том числе из-за ежегодных выборов. Второй вариант тоже рассматривается политиками, но о нем говорят нечасто. Это фактическое признание того факта, что государство не в состоянии в полном объеме выполнять требования 49-й статьи Конституции. Здравоохранение у нас, может, и бесплатное, но все же 50% медицинских услуг оплачиваются непосредственно гражданами. И чтобы на должном уровне можно было финансировать хотя бы часть медицины, нужно четко конкретизировать перечень бесплатных услуг. Опасность отказа от понятия “бесплатная медицина” осознают многие. Ведь решить проблему недостаточного бюджетного финансирования медицины мы сможем еще нескоро (в Британии она не решена до сих пор), и соблазн сократить список гарантированных услуг будет возникать постоянно. Киевского мэра не сразу остановила даже Конституция, а без нее в столице пришлось бы платить даже за право зайти в поликлинику. Но осознавая опасность отказа от бесплатной медицины, эксперты в рамках сотрудничества с Минздравом уже продумали, как обойти Основной Закон. В ст. 49 сказано: “В государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно”. Поэтому “независимые эксперты” настоятельно рекомендуют реорганизовать медицинские учреждения, являющиеся бюджетными организациями, в некоммерческие неприбыльные предприятия. И уже несколько лет в Полтавской области реализуется эксперимент, направленный не только на отказ от бесплатной медицины, но и на сокращение количества больниц в целом по стране. Шаг первый — городские и районные больницы делятся на два отдельных подразделения, одно остается больницей, другое — становится учреждением первичной медицинской помощи (аналогом поликлиники). Шаг второй — оба учреждения получают статус некоммерческих неприбыльных предприятий. Шаг третий — экспертами ВОЗ доказана медицинская и экономическая неэффективность создания и содержания многопрофильной больницы там, где количество населения составляет менее 100 тыс. человек. Соответственно критерии для существования больниц — население 100—200 тыс., возможность добраться до учреждения за час, охват трех-четырех административно-территориальных единиц (сегодня каждый район в Украине имеет свою больницу). Шаг четвертый — оставшиеся больницы финансируются на основе контрактов из местных бюджетов в зависимости от количества пациентов и предоставленных услуг.

Оценивать такую идею трудно, может быть, действительно малые больницы неэффективны. Вот только массовое закрытие садиков в девяностых, тоже по причине их чрезмерного количества, ни к чему хорошему не привело. Или наши чиновники не верят, что население Украины может не только сокращаться, но и расти?

Впрочем, после громких слов об эпидемии вряд ли кто-нибудь с ходу решится на “малобюджетную” реформу. А значит, пока все останется по-прежнему: медицина — для бедных, лечение — для заплативших.

Виктория ПОДА