Нужно быть готовым, что любая клиника, принимающая плановых больных, рано или поздно столкнется с COVID-19 — анестезиолог Сергей Дубров

Президент Ассоциации анестезиологов Украины, член рабочей группы Минздрава, которая занимается протоколом лечения пациентов с коронавирусной инфекцией, профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии НМУ им. Богомольца Сергей Дубров рассказал агентству “Интерфакс-Украина” об особенностях лечения пациентов с COVID-19

- Как вы в целом оцениваете ситуацию в медучреждениях, которые оказывают помощь пациентам с COVID-19? Все так плохо, как иногда приходится читать в социальных сетях?

— Основная проблема сейчас — это медицинские кадры и адекватное обеспечение кислородом. Если говорить об аппаратах ИВЛ, то глобально по стране их более чем достаточно, используется примерно до 20% аппаратов из существующих. Конечно, не везде их достаточно, но тут, мне кажется, должны включаться местные департаменты здравоохранения и перераспределять их в те медучреждения, где их не хватает. Но катастрофы с ИВЛ действительно нет.

В некоторых клиниках есть вопросы с кислородом. Например, есть медучреждения, где мягко говоря, не совсем адекватные руководители, которые, как мне кажется, не хотят создавать нормальные условия для работы врачей и для оказания медпомощи пациентам. Далеко не все койки обеспечены кислородом. Иногда там, где как бы кислород есть, но оказывается его недостаточное давление в системе.

В целом есть проблема с кадрами. Говоря о перспективах, то если мы выйдем за пределы 15 тыс. заболевших в сутки — будет тяжело. Пока еще нет катастрофы, но к середине декабря при сохранении сегодняшней динамики система не сможет работать.

- По поводу кислорода: недавно выяснилось, что в Украине проблема не столько с кислородом, сколько с баллонами, в которые его заправляют — их просто нет. Насколько, по вашему мнению, это острая проблема?

— Баллоны с кислородом вообще нельзя использовать в помещениях. В 2010 году в одной из больниц в отделении интенсивной терапии взорвался баллон, взрыв разрушил огромную часть здания, были жертвы. Нужно понимать: кислород — газ не безопасный и юридически, по действующим нормативам, после того случая использовать кислородные баллоны в помещениях запрещено. Кислород взрывается не только возле открытого огня, взрыв можно спровоцировать, даже если жирными руками открутить кран на баллоне. А от взрыва баллона с кислородом будут катастрофические последствия. Поэтому хочу призвать граждан не заниматься самодеятельностью и не закупать себе “на всякий случай” кислород в баллонах. Я сам сталкивался с ситуацией, когда один из экс-чиновников высокого ранга с тяжелым течением COVID-19 держал у себя дома два баллона кислорода по 40 л в элитном жилом комплексе. Если уж так хочется, то в домашних условиях можно использовать кислородные концентраторы, но опять таки — они нужны далеко не всем. Успех лечения зависит от возможности адекватного мониторинга, а не от наличия кислородных баллонов.

- Сейчас много говорят о массовом увольнении врачей. Действительно ли врачи увольняются? Куда в таком случае они идут работать?

— Я не знаю о массовом увольнении врачей. Я могу сказать, что на первых этапах эпидемии, весной, увольнялись санитары, младший медицинский персонал, иногда медсестры отказывались работать. Если говорить о врачах, то тут увольнения — единичные случаи. Врачи остаются. Санитарка — это универсальный солдат, который может убирать и в больнице, и в каком-то офисном центре. Конечно, в офисном центре приятней убирать, чем в больнице. Если говорить о медсестрах, то в принципе, часть из них уходит в частные клиники, но по врачам ситуация другая. В моей клинике (Киевская городская клиническая больница №17 - ИФ) из врачей никто не уволился. Врач, если честно, вряд ли пойдет работать кондуктором в троллейбусе или убирать. Тем более сейчас в учреждениях, которые оказывают помощь больным с COVID-19, достаточно адекватные зарплаты, гораздо адекватнее, чем они были до COVID-19.

- Какая зарплата у врача примерно вашей должности, если не принимать во внимание, что вы профессор?

— Я, если честно, меньше всех получаю — на полставки подрабатываю, дежурю по ночам. В нашей клинике зарплата врача на ставку где-то 28-32 тыс. грн. На полторы ставки получается около 50 тыс. грн. По сравнению с тем, что до COVID-19 врачи получали 8-9 тыс. грн, то сейчас в принципе неплохо, врачи довольны.

- Есть наблюдения, что врачи с навыками работы с кислородными и ковидными пациентами иногда, увольняясь из коммунальных клиник, формируют медицинские команды (врач — медсестра), которые обслуживают состоятельных пациентов на дому. Насколько распространена такая частная практика?

—  Сомневаюсь, что такое распространено. Знаю, что иногда семейные врачи рекомендуют “свою” медсестру, чтобы она выполняла некие манипуляции, которые в большинстве случаев вообще не показаны амбулаторному пациенту. Такое есть, но чтобы врачи брали концентратор и шли спасать больных амбулаторно — о таком не слышал. Ну, опять-таки, врачи, которые дежурят с COVID-19, работают сутки через трое, т.е. у них есть трое суток выходных, чтобы с концентратором кого-то полечить, такой вариант вполне возможен. Но если говорить аргументировано, то я как глава Ассоциации анестезиологов Украины уверен: если такие случаи и есть в масштабах Украины, то они абсолютно единичные. Наша ассоциация собирает отчеты, каждый год областные специалисты по анестезиологии сдают отчеты по каждой больнице. Вначале следующего года посмотрим, было ли массовое увольнение врачей. Если бы где-то катастрофически не хватало докторов, то, наверное, я бы об этом знал. Совершенно точно, что в некоторых регионах всегда есть дефицит анестезиологов. Например, знаю по Кривому Рогу: там всегда было немного анестезиологов, укомплектованность чуть выше 40%, и это плохо. В Николаевской, Донецкой областях тоже мало анестезиологов, но так было и до COVID-19.

- Сейчас для получения статуса ковидной в больнице формируются так называемые “ковидные бригады”, в основе которых — анестезиолог. Это правильно?

— Абсолютно правильно.  Раньше мы считали, что 10%, а теперь — не менее 15% пациентов имеют тяжелое или критическое течение заболевания. Если говорить о лечебном учреждении, которое может оказывать помощь больным с COVID-19, то без наличия палаты или отделения интенсивной терапии оказать такую помощь невозможно. У любого пациента, имеющего тяжелое либо среднетяжелое течение, в любой момент может возникнуть необходимость в переводе в отделение интенсивной терапии, проведении искусственной вентиляции легких или инвазивной вентиляции легких. Нужно понимать, насколько это важно. Первые мониторинговые поездки показали, что не во всех больницах это понимают. Например, в одном областном центре инфекционная больница на 170 коек хотела получить статус ковидной, но при посещении этой больницы выяснилось, что у них есть только шесть кислородных точек.

- Точка, это что?

— Точка — это выход кислорода, койка, оснащенная возможностью подачи кислорода, централизованной разводкой или баллоном, или кислородные концентраторы. То есть, если учреждение декларирует, что оно на 170 коек для пациентов COVID-19, но имеет всего шесть точек подачи кислорода, то на самом деле это медучреждение на шесть ковидных коек, а не на 170. И оно должно получать оплату за шесть коек, а не за 170. На сегодняшний день наш критерий госпитализации, согласно стандарту, утвержденному приказом Минздрава, заключается в том, что 90% госпитализированных с COVID-19 нуждаются в подаче кислорода. И первым методом лечения, первым веществом, которое нужно пациентам с тяжелым течением COVID-19, является кислород.

- С начала эпидемии много дискуссий о маршрутизации пациентов с COVID-19. Иногда в соцсетях возмущаются, что, мол, привезли ковидного пациента в больницу, но кислорода ему не дают. Потом оказывается, что НСЗУ с этой больницей контракт на лечение COVID-19 не подписывала, потому что нет обеспечения кислородом, и НСЗУ не оплачивает лечение в такой больнице. Правильно ли это?

— Если у больницы нет контракта с НСЗУ, то врачи не получают деньги за ковидные пакеты, лечебные учреждения не получают оплату, медикаментов. Очень сомневаюсь, что больница будет брать пациентов, не имея контракта. Если же контракт с НСЗУ есть, то при адекватном лечении для лечебного учреждения денег достаточно и для обеспечения пациентов препаратами, и даже немножко для развития учреждения.

- Рекомендации и протоколы лечения COVID-19 постоянно обновляются. Сколько сейчас стоит лечение COVID-19?

— Если говорить об амбулаторном лечении, то это стоимость парацетамола и минеральной воды. Конечно, по большому счету, это для легкого течения. Если говорить о лечении пациентов со среднетяжелым течением, которым требуется госпитализация, то нужны еще низкомолекулярные гепарины, но это тоже небольшие деньги. Все ковидные клиники обязаны обеспечить этими препаратами, потому что НСЗУ их достаточно финансирует, даже если говорить о тяжелом течении. В случае тяжелого течения основная базисная терапия подразумевает использование жаропонижающих препаратов, дексаметазона для кислородозависимых пациентов, и низкомолекулярные гепарины — в принципе и все. И кислород, естественно. То есть стоимость медикаментов, которые используются, не очень высокая. Если же говорить о пациентах с осложненными бактериальными инфекциями, то тут нужны антибактериальные препараты, хотя, опять-таки, то, как лечебные учреждения ими обеспечены, зависит от их руководителей. При адекватном управлении лечебным учреждением денег хватит. Когда же назначают какие-то непонятные вещи, когда руководители больницы используют деньги не на то, что нужно, то, конечно денег никогда не хватит. Например, если за деньги, выделенные для лечения ковидных пациентов, покупать КТ или МРТ или перекрывать крышу, то родственникам больных приходится покупать медикаменты.

- Что нужно для лечения COVID-19 амбулаторно?

— Амбулаторно практически ничего не нужно, только жаропонижающее.

- А если есть осложнения, воспаление легких, пневмония?

— Наверное, неправильно называть воспаление легких, связанное COVID-19, пневмонией, его нужно называть вирусным пневмонитом. Но у многих врачей есть стереотип: если они видят изменения в легких по КТ, то считают необходимым назначать антибиотик. У подавляющего же большинства пациентов с COVID-19 эти изменения вызваны именно вирусом, а не бактериями, поэтому далеко не каждый пациент с пневмонией требует назначения антибактериальных препаратов. В протоколе лечения мы четко прописали, что амбулаторным легким пациентам противопоказаны антибиотики, среднетяжелым — тоже. Антибиотики могут назначаться только в том случае, если есть подтверждение или обоснованное подозрение на бактериальную инфекцию.

Тут есть еще одна проблема: антибиотики нужно назначать от простого к сложному, но очень часто врачи первичного звена сразу назначают антибиотики резерва, то есть четвертого поколения. Нас реально уже в ближайшее время ждет катастрофа с антибиотикорезистентностью.

- Как часто вы как врач реанимации сталкиваетесь с пациентами, которых, грубо говоря, на первичке “залечили” такими неправильными назначениями?

— На первичке очень часто антибиотики назначают необоснованно. Вот сейчас у нас есть пациент, который несколько недель лечился в одном из медучреждений на востоке Украины и попал к нам в тяжелом состоянии. Он не чувствителен практически ни к одному антибактериальному препарату именно из-за резистентности. Но, слава Богу, нам удалось скорректировать антибактериальную терапию, по результатам тестов у него была резистентность к мощным дорогим антибиотикам и чувствительность к более дешевым простым антибиотикам.

- Что думаете по поводу ремдесивира, который признан эффективным для лечения COVID-19?

— Ремдесивир, фавипиравир, ряд других препаратов входят в перечень дополнительных препаратов. То есть есть базовая терапия, о которой мы говорим, но в протоколе для тяжелых и крайне тяжелых пациентов есть дополнительная терапия, которая рассматривается в каждом случае индивидуально. Ремдесивир, фавипиравир могут применяться при среднетяжелом или риске тяжелого течения заболевания.

Сейчас ремдесивир закуплен за бюджетные деньги, его хватит для нескольких тысяч пациентов (Госпредприятие “Медицинские закупки Украины” (МЗУ) в конце октября закупило 28,2 тыс. флаконов противовирусного препарата ремдесивир по цене 687 грн за флакон. Препарат поставлен в Украину двумя партиями в течение ноября — ИФ). Препарат уже распределен по регионам, местные департаменты, распределяют его по медучреждениям. На закупку ремдесивира выделяются деньги из бюджета, но меня очень волнует вопрос в плане его эффективности, если он в будущем будет назначаться как дополнительная терапия, то он не будет на 100% покрываться НСЗУ.

- Сейчас ремдесивир не зарегистрирован в Украине, он закуплен только для госпитального сектора. Попасть в розницу, в аптеки, он не может. Нужно ли выводить его в розничный оборот?

— В рознице его пока нет и не знаю, будет ли. Есть какие-то левые варианты, нелегальные, препарат продают в Украине по $4,5-6 тыс. Какого-то особого эффекта, во всяком случа,е от коллег-анестезиологов, при использовании ремдесивира я не слышал, к сожалению. Есть американские промежуточные исследования, которые показали сумасшедшую эффективность ремдесивира, но окончательные исследования не показывают, мягко говоря, никаких обнадеживающих результатов, смертность не отличается, только на несколько дней снижается длительность заболевания. Возможно, для американской системы здравоохранения стоимость общих затрат на лечение превышает стоимость ремдесивира, поэтому сокращение длительности лечения на несколько дней эффективно, но для нашей системы здравоохранения, боюсь, его стоимость будет превышать стоимость лечения.

В любом случае для допуска к использованию препарат должен пройти третью фазу клинических испытаний. Мы должны понимать потенциальные риски его использования. Но даже тогда появление его в рознице, даже за большие деньги, боюсь, приведет к тому, что его будут назначать далеко не в тех случаях, когда он нужен.

- Сейчас Минздрав может принимать оперативные решения о ввозе незарегистрированных препаратов для терапии COVID-19?

— Да, сейчас есть возможность оперативно решать вопрос о разовом ввозе незарегистрированных препаратов. Например, фавипиравир появился в протоколе тогда, когда Япония выразила готовность предоставить его в виде гуманитарной помощи. Тогда наша комиссия ввела в протокол фарипивавир, чтобы были основания ввести незарегистрированный препарат для населения.

- Много ли незарегистрированных препаратов стоят в очереди, чтобы попасть в протокол?

— Достаточно много. Много предложений адекватных и много абсолютно неадекватных, начиная от каких-то радиоизлучателей, которые “лечат” коронавирус. Был такой случай: какие-то исследователи несколько месяцев этими радиоволновыми излучателями кому-то лечили простату и решили, что излучатели эффективны в терапии COVID-19. Эти исследования провели в Институте инфекционных эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского Национальной академии медицинских наук Украины (НАМНУ). При всем моем уважении к НАМНУ и к институту Громашевского, у них могут быть только теоретические изыскания, ведь стационарных больных с COVID-19 у них не было и нет. Тот же протефлазит исследовали в институте Громашевского. Мне кажется, что очень неэтично давать заключение об эффективности препарата и давать рекомендации по лечению COVID-19, не имея больных и без клинического опыта.

- До сих пор идет дискуссия о привлечении медучреждений НАМНУ к пациентам с COVID-19. Нужно ли госпитализировать ковидных пациентов в клиники, которые входят в систему Академии медицинских наук?

— На мой взгляд, в Киеве можно было бы взять любой академический институт, большой, относительно современный, за две недели обеспечить его кислородом, освободить его от тех больных профильных, которые там лечатся, если они там лечатся, и отдать это медучреждение под COVID-19, направив туда все научные силы НАМНУ. Так, одним движением руки, можно добавить в Киеве, условно, 800-1000 ковидных коек, при этом правильно сконцентрировать всех больных в одном учреждении, а не разбрасывать их по 30-50 больных по всем институтам. Но мне кажется, что НАМНУ старается избежать ковидных пациентов. Естественно, что по определенным причинам все хотят принимать плановых больных и никто не хочет принимать больных COVID-19 и ургентных.

Я считаю, что все врачи должны включиться в проблему и работать. Я пошел в ковидное отделение не потому, что мне нужны деньги, но потому, что тогда некому вообще было идти работать. За мной туда пошли и другие врачи нашей больницы, молодежь. Можно сказать, что я их вдохновил собственным примером.

Нужно ли подключать к лечению ковидных пациентов ведомственные клиники, например, клиники силовых структур — МВД, Минобороны, СБУ?

— Об СБУ могу сказать, что они довольно часто привлекают для консультаций. В их реанимации шесть коек заняты реально тяжелыми больными COVID-19. Врачи развиваются, читают, спрашивают и просят помощи, соблюдают протокол. Там очень адекватно поставлено оказание помощи. В госпитале Минобороны не был лично, но знаю, что у них есть много больных с COVID-19, у МВД — тоже, знаю от коллег, что они принимают больных с COVID-19.

- Вы верите в вакцину от COVID-19?

— Пока об эффективной вакцине рано говорить. Я сомневаюсь в высокой эффективности вакцины в принципе из-за изменений клиники, что, скорее всего, связано с мутациями вируса. В украинскую точно не верю. Я патриот, но в Украине нет возможности создания собственной вакцины. Украинской я точно вакцинироваться не буду, хотя вакциной Pfizer, возможно, привился бы. Я вакцинируюсь от гриппа вот уже четвертый сезон и уверен, что это работает. По вакцине от COVID-19 у меня пока нет 100%-ной уверенности, что эта вакцина будет эффективна на момент ее создания, но, возможно, мы скоро увидим подтверждения эффективности.

- Если вернуться к работе системы здравоохранения во время COVID-19, нужно ли все клиники отдавать под COVID-19, не оказывая плановой медпомощи?

— Не все клиники отдаются под COVID-19. Но, действительно, есть ряд проблем, когда плановым пациентам, особенно не очень тяжелым, на грани средней тяжести/тяжелые, например, какой-то холецистит, может быть сложно. Должно быть лечебное учреждение, которое взяло бы и прооперировало. Сейчас, насколько мне известно, институт Шалимова подключается к лечению ургентных пациентов Киева, то есть всю ургенцию будет брать этот институт. Там хорошие хирурги, это академическое учреждение. Но все-таки мы должны понимать: любое учреждение, которое принимает пациентов, любых — ургентных, плановых, рано или поздно столкнется с COVID-19, например, если скорая привезет пациента без симптомов. Любое учреждение, которое принимает плановых или ургентных больных с хирургической, терапевтической, кардиологической патологией, рано или поздно столкнется с COVID-19. Даже если в медучреждении будут брать плановых пациентов только с отрицательным ПЦР, нельзя быть на 100% уверенным, что там не будет локальных вспышек COVID-19. К этому нужно быть готовыми.

- Когда с началом эпидемии хотели выделить для пациентов с COVID-19 инфекционные больницы, оказалось, что эти больницы не готовы, там нет отделений реанимации. Что вы думаете об инфекционных больницах, которые якобы позакрывали за время медреформы?

— Просто замечательный вопрос. Со мной могут не согласиться многие инфекционисты, но я уверен: не может быть отдельной инфекционной больницы. Инфекционные патологии или особо опасные инфекции могут лечиться в многопрофильной больнице. В любой большой больнице в развитых странах мира есть инфекционные боксы, изоляторы. У нас должно быть то же. Если проанализировать работу инфекционных больниц (я не хочу никого обидеть, говорю, как есть), мы увидим, что наши отдельные инфекционные больницы работают раз в 10 лет. В 2009-2010 гг., когда был свиной грипп, и сейчас, в 2020-м, когда COVID-19. В этом промежутке у них нет адекватной нагрузки на отделения интенсивной терапии, нет пациентов, нуждающихся в длительной ИВЛ. Какой-бы суперклассный доктор ни был, в небольшой инфекционной больнице у него нет практических навыков работы с тяжелыми больными и с интенсивной терапией. И мы понимаем, что очень сомнительно, что врач-анестезиолог, который может работать на плановых операциях в многопрофильной клинике, пойдет работать в инфекционную реанимацию. Если проанализировать количество больных, которым оказывается медпомощь в Украине, то доля специализированных инфекционных больниц составит менее 5%. В то же время на сегодняшний день большинству ковидных пациентов оказывается помощь в перепрофилированных стационарных отделениях, где внедряются специальные инфекционные требования. Я не уверен в необходимости держать в стране 30 тыс. специализированных инфекционных коек, которые работают раз в 10 лет. Экономически это абсолютно не обосновано, Однако, с другой стороны, должен быть какой-то план, программа действий на случай эпидемии.

Я уже говорил, что, наверное, нужен какой-то крупный всеукраинский центр, где должны быть сотрудники, которые могут организовывать работу инфекционной службы и прогнозировать возможный рост заболеваемости. Сейчас нужно проанализировать, сколько пациентов проходит непосредственно через специализированные инфекционные больницы. Правда, анализировать это будет сложно, ведь сейчас отделение хирургии для взрослых называется инфекционное отделение №2, а отделение клинической пульмонологии называется инфекционное отделение №1. Поэтому статистически получается, что все больные с COVID-19 лечатся в инфекционных отделениях. Но если хотя бы 10% больных лечатся в классических инфекционных больницах, то это уже хорошо. Сейчас в условиях эпидемии инфекционных больных лечат терапевты, хирурги, кардиологи, неврологи, там ничего сложного на самом деле нет, за исключением пациентов в критических состояниях. Но пациентов в критическом состоянии в любой больнице должны лечить анестезиологи.