Сладкая пилюля

Когда Дэниел Карлет, психиатр из штата Массачусетс, прибыл в Нью-Йорк со своей женой по приглашению американской фармацевтической компании Wyeth на “тренинг”, проходивший в уикенд, их поселили в роскошном отеле, а финалом тренинга стало посещение бродвейского шоу. Это было в начале 2001 г., вскоре после того, как Карлет согласился на предложение Wyeth проводить беседы с врачами об антидепрессанте эффексор.

Весь следующий год он регулярно получал гонорары в размере $750 — за 10-минутную речь во время “учебного ланча”, во время которой он объяснял коллегам-врачам преимущества препарата с использованием слайдов, предоставленных компанией. “Все выглядело взаимовыгодным, — вспоминает он. — Я выписывал лекарство, обучал врачей и зарабатывал деньги”.

Но уже через несколько месяцев Карлет разочаровался в маркетинговой подработке. Дело в том, что он выборочно предоставлял клинические данные, в которых лекарство было представлено в положительном свете врачам, которых компания находила с помощью методов интеллектуального анализа данных — на основе изучения выписываемых тем или иным врачом рецептов. Доктор Карлет стал высказываться по этому поводу, поддержав растущую негативную реакцию на агрессивную тактику маркетинга, которая серьезно меняет взаимоотношения между врачами и фармацевтическими компаниями. Хотя руководители фармкомпаний утверждают, что подобные явления остались в прошлом и были преувеличены, они готовятся к усилению наказаний и призывают к дальнейшим реформам.

“В некотором смысле наша индустрия сбилась с пути и не в полной мере соответствует растущим ожиданиям акционеров”, — заявила Дейдре Коннелли, руководитель операций в Северной Америке британской фармацевтической компании GlaxoSmithKline (GSK), на конференции в январе. Пытаясь приуменьшить масштаб проблемы, она признала: “Независимо от причин в конце концов мы должны восстановить доверие общественности”.

В то время как она делала эти заявления, ее компания выделила средства в размере 2,2 млрд фунтов стерлингов ($3,6 млрд), которые в основном пойдут на внесудебное урегулирование, после того как завершатся переговоры с прокуратурой штата Колорадо по делу о торговых и рекламных практиках в период с 1997 по 2004 г., касающихся в том числе антидепрессантов паксил и велбутрин.

Гонка вооружений

Еще в январском докладе инвестиционный банк Morgan Stanley предсказывал рост числа судебных разбирательств, по мере того как еще неизвестные общественности иски “осведомителей” и внесудебные договоренности будут выливаться для индустрии в необходимость выплат в миллиарды долларов. Корень проблемы — в масштабных прочных и закрытых от постороннего взгляда отношениях между компаниями и врачами, которые часто включают в себя переход из рук в руки денежных средств или других благ.

Власти США первыми стали расследовать подобную практику. Власти других стран, в том числе Великобритании, Франции и Италии, также проводят соответствующие мероприятия.

Крис Виебахер, глава французской фармацевтической компании Sanofi-Aventis, отвергает предположение, что платежи обязательно приводят к непреодолимым проблемам. “Врачи — профессионалы, и я абсолютно уверен в их суждениях”, — говорит он, утверждая, что платежи от компаний не должны подрывать веру в назначенное врачом лекарство. Но другие люди считают, что выплаты врачам иногда приводят к тому, что рецептурные средства выписываются пациентам, которым они не нужны, могут быть не лучшими или даже опасными, а кроме того, приводят к росту ненужных расходов в системе здравоохранения.

“Индустрия сделала серьезные шаги, направленные на исправление сделанного, но еще многое предстоит сделать”, — говорит Ричард Хортон, редактор медицинского журнала The Lancet. Два года назад он возглавлял рабочую группу в Королевском колледже врачей Великобритании, которая рекомендовала сбалансировать отношения между промышленностью, академическими кругами и действующей на средства налогоплательщиков Национальной службой здравоохранения. В условиях отсутствия консенсуса и практических трудностей многие из этих рекомендаций еще не реализованы.

Хортон и другие говорят, что сомнительные связи между врачами и фарминдустрией достигли своего апогея в США в начале тысячелетия, когда жесткая конкуренция между компаниями в период замедления инноваций привели к созданию лекарств, не имеющих серьезных преимуществ по сравнению с уже существующими. Давление со стороны производителей дженериков приводило к необходимости срочного роста продаж. Компании тратили серьезные средства на рекламу в СМИ — часто с привлечением знаменитостей. А волна поглощений, вызванная снижением производительности, привела к тому, что у растущих компаний, таких как Pfizer, появились тысячи представителей по продажам, которых часто вербовали скорее за обаяние, чем за медицинские знания. Эти люди стали посещать врачей, убеждая их назначать “свои” препараты. Это привело к “гонке вооружений” между ведущими компаниями, продукция которых порой практически не отличалась.

Дорогие образцы

Одним из инструментов, используемых в США, были “образцы” — когда торговые представители выдавали врачам бесплатно зачастую довольно дорогостоящие препараты, чтобы те могли предложить их пациентам без медицинской страховки. Представители оплачивали врачам еду и бензин.

В Европе и большинстве других промышленно развитых регионов прямая, нацеленная на пациента реклама рецептурных препаратов, как правило, запрещена или жестко контролируется, и бесплатные образцы не очень много пользы приносят в странах, где лекарства в основном оплачиваются государством.

Однако тесные связи между торговыми представителями и врачами получили широкое распространение — и не всегда ограничиваются небольшими сувенирами, такими как ручки, блокноты и кофейные кружки. Расследуются сообщения о значительных суммах платежей, некоторые из которых изучают федеральные следователи, контролирующие деятельность зарубежных компаний, работающих на рынке США.

В Великобритании американская Abbott Laboratories получила в 2006 г. строгий выговор от Ассоциации британской фармацевтической промышленности после того, как стало известно, что торговые представители дарили врачам билеты на матчи турнира в Уимблдоне, собачьи бега и оплачивали посещения стриптиз-клубов. Два года спустя швейцарскую Roche постигла та же участь — компания поощряла продажи таблеток для потери веса пациентам частных клиник, врачи в которых не имели права назначать данное лекарство. Часто бывает, что врачи летят бизнес-классом в компании своих супруг на курорт в экзотическом месте, чтобы посетить научную конференцию, а параллельно с ней фармкомпания проводит свои сессии, на которых представляет свою продукцию в выгодном свете.

Ряд исследований показал, что спонсируемые промышленностью испытания, результаты которых были опубликованы в медицинских журналах (это краеугольный камень маркетинга, нацеленного на врачей), как правило, благоприятны по отношению к лекарствам соответствующей компании. Когда испытания приносят менее обнадеживающие результаты, их обычно не публикуют. Это искажает истинную картину рисков и преимуществ лекарства.

Весь масштаб подобной маркетинговой деятельности и ущерб, нанесенный ею, остается неясным. Согласно анализу агентства журналистских расследований ProPublica, первые восемь компаний, раскрывшие свои расходы на эти цели, выплатили в общей сложности $320 млн. В 2009-2010 гг. примерно 18 000 врачей, в том числе 10 наиболее отличившихся, получили более $250 000 каждый.

Слишком послушные

Такая прозрачность сама по себе ускоряет реформу. Компании — одни в связи с судебными тяжбами, другие по требованию государственных спонсоров и медицинских журналов — оглашают детали клинических исследований на официальных веб-сайтах, что дает возможность их проверки независимыми исследователями. GSK в этом году изменила свою платежную систему для представителей, стала оценивать их деятельность и нанимать новых сотрудников на основе медицинских знаний и ликвидировала комиссионные выплаты, связанные непосредственно с продажами.

Объединяющие врачей организации, такие как британская ABPI, шведская Lif и общая для стран ЕС EFPIA, ужесточают кодексы поведения, запрещая принимать подарки, бесплатные образцы, развлечения и путешествия. В США независимый Институт медицины призвал к более агрессивным мерам по контролю за непрерывным медицинским образованием, с тем чтобы отделить его от фармацевтических компаний. В США национальные институты здравоохранения, спонсирующие исследования на федеральном уровне, в настоящее время пересматривают свои кодексы поведения для получателей грантов, а многие медицинские школы предприняли аналогичные шаги, для того чтобы избавиться от влияния фарминдустрии на преподавателей.

Но эти меры помогли лишь частично. Раскрытие информации о результатах клинических испытаний остается неполным, а требования публиковать выплаты врачам в Европе не такие жесткие, как в США. “Для танго нужны двое, — говорит Сьюзан Чимонас из Колумбийского университета в Нью-Йорке. — Индустрия ведет себя так, как можно от нее ждать при капиталистической системе, но медики сбились с пути. Те, кто выписывает лекарства, — слишком послушные партнеры”.

В Великобритании Дес Спенс, доктор из Глазго, основал общенациональное движение “Нет бесплатным обедам”, которое отвергает гостеприимство фармацевтических компаний и призывает к раскрытию информации о выплатах врачам, но пока информации было обнародовано мало. Генеральный медицинский совет, регулятор в медицинской сфере, не проявляет к этой теме особого интереса.

Результатом реформ стала выбраковка десятков тысяч торговых представителей. Правда, их число растет на рынках развивающихся стран, которые становятся все более интересны фармацевтическим компаниям. Если наиболее вопиющие примеры выплат врачам встречаются реже, то остаются нерешенными более тонкие вопросы, такие как независимость непрерывного медицинского образования. Если фармацевтическая промышленность снизит финансирование, кто-то другой должен будет платить деньги — либо врачи, либо их работодатели.

Эндрю ДЖЕК