ПАРТНЁРЫ
Так и мы проспойлерили глобальную вирусную пандемию предсказаниями ученых о том, что 21-й век ознаменуется небывалыми вирусными эпидемиями и в том числе появлением совершенно новых вирусов, против которых у нас не будет ни иммунитета, ни лекарств. Также спойлерами стали фильмы-катастрофы и фильмы про зомби-апокалипсис. Первые создали ощущение ложного покоя — мол, ученые и службы противоэпидемической защиты в конце концов справятся с любыми вызовами, и всегда в последний момент происходит какая-то счастливая случайность и герой-одиночка, он же ученый-вирусолог, спасает весь мир, вовремя создавая вакцину или лекарство. Причем в кино всегда главное — это лекарство придумать, а дальше уже все идет как по маслу. Нам не рассказывают о трудностях с изготовлением огромных его партий единовременно, с его доставкой в отдаленные районы или одновременно разные страны, о проблеме его стоимости и того, кто за все это заплатит. Да и эпидемическая вспышка обычно в фильмах-катастрофах локализована, она не охватывает одновременно 190 стран мира с ежедневным приростом количества заболевших в отдельных странах более 4000 человек в день.
С фильмами про зомби-апокалипсис все еще хуже. Насмотревшиеся спрашивают: “Что? У подавляющего большинства легкие симптомы, многие даже не заметят? А потом они просто выздоравливают, не везет лишь жалким 3 %, да и это не точно?.. И, из-за этого мы должны понести потери и отказаться от привычной жизни?” Не умирает 40 % заразившихся, как от чумы или Эболы (до изобретения лекарств), никто не заражается навсегда, как при ВИЧ, не превращается в зомби и не нападает на улице на прохожих, навсегда потеряв человеческий облик. “И это все, это этим нас пугают ученые и паникеры? Наверное, что-то здесь не чисто и это все кому-то нужно”.
Порой шапкозакидательство намного хуже паники. А отсутствие способности анализировать и понимать происходящее становится причиной отсутствия адекватного и своевременного реагирования — с последующими тяжелыми последствиями, а как же иначе.
Только несколько фактов:
Считается, что новый коронавирус начал циркулировать с октября-ноября2019. И уже вышел на 10 место среди причин смертности.
Половина тех, кто продиагностирован на COVID-19 за 2,5 месяца все еще не выздоровели. Они до сих пор заразны и подвержены ухудшению состояния (поэтому всем, кто сейчас апеллирует к невысокой летальности в той же Германии стоит смотреть не на нее, а на цифры прироста количества заболевших — а это 3992 новых случаев за сутки; рост смертности — впереди, Великобритания это уже прочувствовала).
Согласно данным Гарвардской школы здравоохранения от 1,4 до 4,2 миллиарда человек, или от 20 до 60 % всех людей на земле, могут заразиться коронавирусом. Если вирус убивает только 1% от зараженных (и это оптимистичный прогноз: в отдельных странах, в том числе в таких как Италия, Испания и Иран, текущая летальность намного выше из-за перегрузки систем здравоохранения), то риску подвергаются от 14 до 42 млн человек. Не вообще в обозримом будущем, а в ближайший год или даже месяцы, еще раз.
Даже 10 % — это огромные 800 миллионов заболевших и 8 миллионов летальных исходов при летальности в 1% (сейчас она временами достигает и 9 %).
По предварительным оценкам правительств Германии заражению в ближайшее время (то есть в ближайшие недели и месяцы) подвергнется от 60-70 % населения. Великобритания ожидает до 80 % зараженных.
По одному из сценариев CDC (Centers for Disease Control and Prevention) США заболеть могут 160 — 210 млн американцев, что означает от 200 тысяч до 1.7 млн смертей. Госпитализация понадобится 21 млн человек, хотя мест в больницах всего 950 тысяч.
Ожидается, что 20 % переболеют тяжело (то есть минимум на 3 недели в лучшем случае выпадут из активной жизни и, возможно, потребуют госпитализации и активного участия медиков в лечении и спасении жизни).
Для Украины это означает, что если заболеет до 70 % населения, и умрет из заболевших всего 1%, то Украина потеряет более 200 000 человек. Не когда-нибудь, а в ближайшее время.
И это при условии сохранения доступа к адекватной медицинской помощи, без нее потери будут намного больше. Уровень смертности резко вырастает в случае перегрузки системы здравоохранения. Именно она и есть основной вызов этой пандемии. При летальности даже 4 % погибших будет уже 800 000. И будет достаточно сложно продолжать рассказывать, что это обычные наши ежегодные потери, и что стресс от невозможности прогуливаться и заниматься велоспортом в перспективе убил бы больше. Кстати, стресс от масштабной гибели людей в мирное время будет усилен тем, что с большинством из них родственники не смогут даже попрощаться. И у нас нет даже необходимого количества мест на кладбищах.
Не говоря уже о том, что смерть от дыхательной недостаточности — одна из самых мучительных разновидностей смертности.
Американский инфекционист Майкл Остерхолм: “Нужно понимать текущее положение деле в том плане, что все только начинается. В плане боли, болезни и смертей — это только лишь начало. Фактический прогноз, который мы можем дать, коронавирус в 10-15 раз хуже гриппа. Понадобится порядка 48 млн. госпитализаций при 96 млн случаев заражений и 480 тыс. летальных исходов. Все это возможный прогноз на протяжении от 3 до 7 месяцев, учитывая нынешнюю ситуацию. К этому нужно относиться серьезно”.
Есть ли на фоне всего сказанного надежда и оптимистические прогнозы?
Другое дело, что медики, при всем желании, не всесильны — особенно в ситуации, когда не хватает ни оборудования, ни рук и приходится переходить к протоколам сортировки пострадавших в военное время в условиях дефицита ресурсов. Текущая пандемия имеет две особенности: а) заражение нередко происходит при контакте с не выявленными бессимптомными/малосимптомными носителями вируса и б) количество жертв во многом зависит от пропускной способности отделений интенсивной терапии.
Медики могут самоотверженно бороться за жизни тяжелых больных, но принципиально их ответственность и работоспособность не имеет решающего значения. Количество заболевших и летальность зависят от:
Получается, что основные факторы, влияющие на эпидемический процесс — организационные.
Очень непросто оценить наши перспективы и сроки, за которые мы можем вплотную подойти к тому, что сейчас происходит в Италии (63927 инфицированных по состоянию на вечер 23 марта, прирост за сутки +4789 инфицированных, общее количество погибших уже 6077 человек), в Иране (больше 23 тыс. инфицированных, 1812 погибших, при этом есть сообщения, что реальную статистику эпидемии в стране посчитать уже тоже не представляется возможным, новые данные регулярно не поступают), или даже в Испании и Германии (прирост новых случаев за сутки 4321 и 3992 соответственно). Испания — 2206 смертей, только за последние сутки 434. Нелепо выглядят проявления то ли некомпетентности, то ли психологической стадии “торга”, когда нас пытаются убедить, что просто итальянским и испанским медикам и правительствам делать нечего — вот они и тестируют всех подряд умерших от естественных причин и других тяжелых заболеваний на коронавирус. А больницы они новые, видимо, в спешном порядке строят потому что им тоже делать нечего и очень хочется бюджеты распилить. И выставочные центры и отели под размещение коек с больными временно национализируют — тоже поэтому. Просто нечего делать — или они все поддались “истерии” и манипуляциям в СМИ… или еще хуже: они все — участники заговора, мирового, а как же.
Особенно показательны рассуждения о незначительности, понимаете ли, ежедневного (!) прироста смертности в каких-то жалких 100-120 человек (именно столько получается у доморощенных любителей арифметики после того как они разделили текущую смертность от коронавируса на количество времени, с которого она начала регистрироваться, и сравнили ее со статистикой за минувший год. То, что статистики за весь 2020 еще нет — никого не смущает) в стране, где улицы называют в честь памяти героев небесной сотни. Так даже лишние 100 погибших — это много или мало?.. А в день?
Не просто оценить наши перспективы, потому что нет хоть сколько-то достоверных данных о настоящем количестве случаев COVID-19 в Украине. Не так важно, сколько у нас на самом деле проведено тестов на коронавирус — 55 или 500 — это все равно очень мало. На раннем этапе развития эпидемии еще можно провести эпидемиологические расследования, выявляя, тестируя (!) и изолируя все возможные контакты и всех вернувшихся из районов и стран эпидемического бедствия, однако потом, и особенно с учетом стертой симптоматики у 80 % больных, это становится все более бесперспективным. Для сравнения: в других странах проведены тысячи тестов для того чтобы можно было выявить и изолировать хотя бы первую волну зараженных, чтобы замедлить распространение инфекции и снизить удар на систему здравоохранения. У нас не только нет данных о тестировании вернувшихся из-за границы, у нас нет и данных о количестве тяжелых пневмоний в Украине, для которых был выполнен тест на коронавирус — только сегодня, 23 марта, наконец-то обещают выпустить соответствующее распоряжение МОЗ. Порой складывается впечатление, что правда может оказаться настолько страшной и неудобной, что ее намеренно стараются даже не выяснять.
Новоназначенный министр здравоохранения Илья Емец еще недавно рассуждал о том, как быстро он сможет внедрить всеобщее медицинское страхование, а теперь он требует внедрения чрезвычайного положения в масштабах страны и, как поговаривают, не прочь уйти в отставку, в том числе потому что правительство не спешит финансировать противоэпидемические мероприятия в должном объеме.
Тем временем, большинство из уже внедренных мер либо имеет исключительно рекомендательный характер, либо непонятны механизмы их реализации и контроля выполнения. Населению рекомендуют оставаться по-возможности дома и сделать выбор в пользу социального дистанцирования и самоизоляции, предприятиям рекомендуют закрыться и перевести по-возможности персонал на удаленные формы работы. Людям, подозревающим у себя COVID-19 или просто ГРВИ или контактным с инфекционными больными следует рекомендовать оставаться дома, никто не контролирует как выполняются эти советы, ничего никому не будет в случае нарушения — пока что.
Мало рекомендовать и надеяться на добрую волю — нужно предписывать обязательное исполнение, назначать тех, кто будет контролировать исполнение и вводить ответственность за нарушения. Пока у нас всего этого нет, все меры можно считать половинчатыми и такими, что будут повсеместно нарушаться и не дадут ожидаемого эффекта.
На примере других стран мы видим три типа, или, скорее, этапа, противодействия коронавирусу.
В начале, когда случаев заражения мало, страны идут по пути сдерживания распространения инфекции — закрывают границы или ограничивают сообщение с отдельными странами, проверяют въезжающих в страну из эпидемических очагов, отправляют их в обсервацию, проводят эпидемиологические расследования и изолируют контактных. Если зараженных становится слишком много и их число экспоненциально растет — страны переходят ко второму пути/этапу: уменьшение вреда, чтобы растянуть эпидемию во времени и уменьшить нагрузку на больницы. Здесь подключаются карантин, самоизоляция, социальное дистанцирование. Если становится понятным, что такое уменьшение вреда, сглаживание и уплощение кривой прироста количества случаев не позволяет опустить ее ниже пропускной способности реанимационных коек в больницах — переходят к третьему сценарию, “уханьскому”, то есть максимально жесткий карантин с контролем передвижения и запретом выхода на улицу.
Есть страны, где население имеет менталитет и исторически сложившиеся традиции солидарности и дисциплины — и там большинство остается дома с первых же дней обращения правительства, нет необходимости в полицейском контроле, штрафах и угрозах тюрьмы. Один из таких примеров — Япония, максимально раннее внедрение социального дистанцирования, итоги: 1101 выявленный случай COVID-19 и всего 41 умерший за весь период). Сингапур: 509 выявленных случаев, 54 за последние сутки, 2 погибших.
По этому же пути — рекомендаций мягкого социального дистанцирования — попробовали пойти многие европейских страны, в том числе Великобритания и Германия. Однако внезапно выяснилось, что их граждане вовсе не готовы пожертвовать своими сиюминутными эгоистическими интересами или даже внять предупреждениям и защитить себя же — и вот уже правительства ужесточают карантинные меры. Возникает вопрос ко всем, кто сейчас стонет о наступлении на права и полицейском произволе: а что мешает просто прислушаться к рекомендациям, да, пойти на издержки — и позволить правительствам обойтись без принуждения?
Есть математическая модель, которая показывает, что даже один день задержки самоизоляции (личное это решение большинства граждан или принудительное введение карантина и запрета на перемещения) стоит очень дорого — и означает разницу в 40 % прироста заболевших в итоге. А это пропорциональное увеличение нагрузки на реанимационные отделения и возможность появления большего числа людей, которым не хватит койки или будет недоступна дыхательная поддержка. Это ответ на вопрос “а не слишком ли рано мы вводим такие крутые меры”. Вводя их раньше, а не позже, мы предупреждаем итальянский сценарий и 40 % потерь.
Как работают эпидемиологические расследования, пример. В Беларуси на 12 марта был 21 подтвержденный случай COVID-19. После выявления первого пациента (иранца, госпитализирован в стационар с подозрением на коронавирусную инфекцию и симптомами легкого (!) недомогания, потому что ко всем прибывающим из Ирана особое внимание) менее чем за сутки выявили 240 здоровых контактных лиц. Те из них, кто имел тесный контакт с заболевшим (расстояние до двух метров и длительность более 15 минут) были госпитализированы не взирая на отсутствие симптомов — в последствии у троих был выявлен коронавирус. Очаг был полностью расследован и локализован и распространения инфекции из него не было. Все остальные случаи — из Италии и Португалии. Всего протестировано более 3000 человек — тестируют на коронавирус всех пассажиров, возвращающихся из Южной Кореи, Ирана и Италии.
Сделали ли мы нечто подобное? У нас только на днях наконец-то начали интересоваться судьбой тех, кто пересекал границу Украины за последние 3 недели и рассылать им СМС (!) с рекомендациями. Могли ли мы сделать что-то подобное? В условиях ликвидированной санэпидслужбы? Есть подозрение, что предыдущий состав МОЗ надеялся, что все это будет как-то само собой сделано силами “отреформированного” первичного звена, то есть силами семейных врачей. Как сработала “первичка” на этапе сдерживания распространения инфекции — мы уже видим. Другое дело, что она и не могла сработать, тем более в условиях форс-мажора (а мировая пандемия — это форс-мажор, точно также, как пандемические риски не покрываются по условиям страховых медицинских полисов, точно также, как с пандемическими рисками не справляются рассчитанные на плановые задачи системы здравоохранения, точно также и врачу первичного звена никто не вменял в обязанности ходить без средств индивидуальной защиты в очаг потенциально смертельно опасного и не имеющего лечения заболевания, проводить своими силами эпид. расследования или мониторить все 2000 человек приписанного к нему населения по телефону, одновременно).
Все вокруг говорят о том, что в случае роста количества заболевших система здравоохранения ляжет и окажется недееспособна — и при этом в первую очередь имеется в виду стационарная служба, инфекционные и реанимационные отделения. Однако нужно понимать, что ляжет вся система — и первичное звено в первую очередь. В условиях длительности инкубационного периода в 2 недели, отсутствия выраженной клинической симптоматики и возможности распространять вирус уже в инкубационном периоде или при минимуме симптомов больницы, поликлиники и врачи и медицинские сестры не только под ударом (и, вообще-то, еще понадобятся нам после окончания эпидемии — особенно с учетом дефицита медицинских кадров), но и сами могут оказаться источниками и разносчиками инфекции. Тем более что до сих пор нет ни безукоризненного обеспечения СИЗ всех медработников, которые могут соприкоснуться с зараженными COVID-19 (не только персонала инфекционных больниц и бригад скорой помощи — всех, и на первичном звене тоже — иначе на каком основании кто-то решил, что может рисковать их здоровьем?), ни четких и неоднозначных требований о самоизоляции всех медработников с симптомами ОРВИ или контактных даже с подозрительными на COVID-19. Заявление городского головы Киева Виталия Кличко (“все полученные тесты распределили по больницам и роздали семейным врачам, чтобы они могли оперативно выезжать к пациентам с симптомами коронавируса”) говорит либо о том, что он не в курсе куда именно направили поступившие из Китая тесты и как будет проходить тестирование (МОЗ одновременно заявляет, что тесты получат определенные больницы), либо что наши власти реально рассматривают возможность бросить под поезд врачей первичного звена — а также сделать их распространителями инфекции. Вопрос: распространяется ли на медицинских работников действие закона об ответственности за заражение других лиц и за несоблюдение самоизоляции?.. А как насчет частных клиник? Они в массе своей продолжают работать и при этом не имеют возможностей для сортировки обращающихся и разделения потоков больных с признаками ОРВИ и плановых пациентов.
Большинство стран достаточно быстро перешли ко второму этапу, замедлению и уменьшению ущерба. Уже нереально проверить и изолировать все контакты, нереально протестировать каждого, у кого есть малейшие симптомы — и незачем, с учетом того что этиотропное (действующее напрямую на вирус) лечение пока отсутствует, тесты несовершенны (не дают 100 % гарантии) и главная рекомендация все равно будет одна: оставайтесь дома. Оставайтесь дома, если вы больны — чтобы никого не заразить. Оставайтесь дома, если вы здоровы — чтобы не заразиться.
Есть страны, которые перешли к этой парадигме почти сразу, когда еще выявленных случаев было совсем немного — едва поняли, что не могут отследить все контакты (таксист в Японии, не бывший в Китае и не контактировавший с китайцами, который заразил около 14 человек и не смог вспомнить всех своих пассажиров).
Есть страны, которые не стали ждать даже первый выявленный случай и решили действовать на опережение — Черногория вводит карантины и ограничения работы предприятий и торговых площадок, будучи на тот момент единственной страной в Европе, где не было выявлено ни одного случая COVID-19.
Есть еще смешанный, комбинированный путь — самый сложный, и, возможно, самый успешный. Когда и карантин с дистанцированием вводятся, и эпидемиологические расследования тоже проводятся. Пример — Тайвань, который задействовал сразу 124 “элемента действий”, и в их числе:
Ожидалось, что Тайвань мог быть вторым после Китая по масштабу эпидемии. Более 850 тыс. из 23 млн. жителей острова фактически живут в материковом Китае, еще 400 тыс. там работают. И еще почти 3 млн. в год приезжих. Но по факту там всего 195 зараженных и двое погибших.
Основная ставка в Тайване, как и в большинстве стран, борющихся с коронавирусом, была сделана на социальное дистанцирование, однако одновременно они также не забыли о должном обеспечении больниц и об эпидемиологических расследованиях — и это сработало. Но главное, конечно, организационные меры и технологическая и институциональная способность обеспечить все это.
Стоит упомянуть способ реагирования на эпидемию, первоначально выбранный Великобританией. Изолируем только стариков, карантинов не объявляем, предприятия не закрываем, тестируем только тяжелые случаи и надеемся, что достаточно быстро большинство населения переболеет (и переболеет при этом легко, не перегрузив систему здравоохранения и не поставив врачей перед выбором спасать всех, или только более перспективных). Этот путь выглядит с точки зрения многих привлекательно — меньше экономический ущерб, меньше стресс и ограничение свобод.
Вопросы к такому выбору (в том числе резкая критика со стороны ВОЗ) возникают потому что меньший процент тяжело болеющих среди людей младше 40 лет — это лишь статистика. Их меньше, но они все равно есть. В том числе в реанимацию с COVID-19 попадают и молодые и ранее здоровые люди. И никто пока не знает ни отдаленные последствия перенесенной коронавирусной инфекции, ни формируется ли устойчивый иммунитет и невосприимчивость к другим штаммам коронавируса (есть данные, что вирус быстро мутирует и что штаммов уже довольно много, повторные случаи заболевания выписанных после COVID-19 в Китае сейчас объясняют именно так — повторным заражением другим штаммом коронавируса). Всего через за неделю промедления с ужесточением мер, выбранный Великобританией курс был поколеблен и теперь “коронароскептики” уже избегают упоминать британский вариант в качестве примера. Итоги на вечер 23.03.2020: 5837 выявленных случаев, 335 погибших (+54 за последние сутки).
Мы не знаем, сколько в Украине на самом деле зараженных и на какой мы стадии развития эпидемического процесса — у нас 73 выявленных случаев и где-то под 800 контактных под подозрением. При этом данные меняются каждый час (то +4, а то и +20; прямо сейчас на Киевский вокзал прибыл поезд с под 270 потенциальных зараженных, и никто не понимает что с ними делать — эпопея в прямом эфире).
В результате уже сейчас можно констатировать: мы опоздали со сдерживанием эпидемии и уже какое-то время находимся в режиме уменьшения вреда. При этом, как было показано выше, в других странах эта тактика уже себя не оправдала и именно поэтому, а не из “истерии” или любви к диктатуре и полицейским мерам от нее отказываются в пользу жесткого карантина, “уханьского” сценария. Причем многие делают это не дожидаясь лавинообразного роста смертности.
Вряд ли мы прямо сейчас находимся посреди масштабного коронавирусного заражения — даже при отсутствии тестирования было бы трудно скрыть огромное количество людей, нуждающихся в госпитализации и дыхательной аппаратуре, тем более очень трудно скрыть массовую гибель таких людей. Скорее всего мы находимся если уже не в начале, то в середине пути, и у нас (судя по опыту Италии) есть одна-две недели чтобы дойти до темпов прироста в 500-1000 и больше выявленных случаев в день.
А это означает, что мы все еще можем подготовиться. И было бы лучше, если бы мы смогли действовать сразу по всем фронтам.
Что может и должна в этой ситуации делать Украина? Цели и пути их достижения.
Цели и направления работы:
Сглаживание кривой прироста достигается с помощью замедления распространения инфекции.
Зачем? Чтобы не допустить слишком большую и одновременную нагрузку на больницы и отделения интенсивной терапии. Чтобы больницам не пришлось использовать протоколы сортировки, когда помощь оказывается только или в первую очередь больным средней степени тяжести.
Методы достижения — карантин и социальное дистанцирование. От призывов оставаться дома добровольно мы двигаемся к комплексным решениям в рамках всей страны. Промежуточная стадия — сепаратные локальные меры в виде карантина в учебных учреждениях и закрытия мест общественного пользования в отдельных городах по решению местных органов власти — пройдена.
Насколько оправданы и своевременны такие меры? Мы опаздываем с ними, мы делаем все правильно и вовремя, мы напротив слишком торопимся и входим в зону экономического ущерба слишком рано? К сожалению, на этот вопрос не может быть точного ответа, и потому что у нас нет реальной картины о количестве заразившихся (очень мало тестов проведено, доступ к тестированию затруднен и порой складывается впечатление, что это сделано намеренно). Кроме того, что не проверяются массово люди с гриппоподобными симптомами, в том числе с историей контактов с вернувшимися из той же Италии или Испании, отсутствуют и данные о тестировании пациентов, лечащихся по поводу вирусной пневмонии. В итоге мы сейчас можем находиться как на этапе, когда зараженных единицы, так и когда каждый третий-четвертый с симптомами ОРВИ может быть источником коронавируса.
Вместе с тем все локальные решения имели половинчатый характер… потому что были не обязательны: они лишь рекомендовали, но ничего не требовали и не предусматривали наказаний за невыполнение распоряжений. Для повышения эффективности карантина нужны:
Медицинские меры — непосредственно борьба с эпидемией.
Безусловно, на переднем крае борьбы с коронавирусом — медицинские работники. Если мы говорим о том, что происходящее сейчас равносильно военным действиям и сравнимо с мировой войной, тогда медицинские работники, непосредственно имеющие отношение к COVID-19 должны получить статус участников боевых действий и соответствующие компенсации — как за свою работу в условиях чрезвычайной ситуации, так и за риск и возможную утрату здоровья, включая выплаты семье в случае смерти в результате инфицирования.
Уже сейчас парламент принял закон, который предусматривает выплату 200 % заработной платы, что на самом деле далеко не так много, с учетом того, что заработные платы в здравоохранении до сих пор на уровне или чуть больше минимальной зарплаты. А с учетом того, что ранее уже существовал отраслевой приказ, предусматривающий выплаты в таких случаях в 300 % заработной платы, так принятие такого закона является позором и ухудшением ранее существовавших условий.
Уже сейчас можно встретить высказывания, что проблема с коронавирусом находится в плоскости медицины и медицинской инфраструктуры — и вот пусть в этой плоскости ее и решают (осталось для полноты картины добавить “вы знали, куда шли”), без карантинов и социальной изоляции, без остановки производства и торговли и без ущерба для экономики. Это достаточно справедливое замечание, однако, во-первых, все было бы проще, если бы у нас было лекарство (а в том числе и для этого нужно выиграть время), а во-вторых, существует инфраструктурный, технологический и производственный потолок, в который даже при сверхусилиях упираются старания нарастить мощности системы здравоохранения. Нужно время и ресурсы чтобы произвести и поставить на рынок новые аппараты ИВЛ, обеспечить всех нуждающихся экипировкой (одноразовой, напомним) и койками. При этом это тоже — разовые затраты, они будут востребованы на пике заболевания — и останутся в большинстве невостребованными потом. И это тоже стоит учитывать тем, кто ищет баланс в уравнении выгоды-издержки.
Также не следует забывать, что “проблему, находящуюся в медицинской плоскости”, неизбежно будут забрасывать в буквальном смысле телами медицинских работников, причем в нашем случае — это будет как битва за Киев под предводительством маршала Жукова: то есть врукопашную, без экипировки и без старания снизить количество зараженных и погибших среди медицинских работников. Пример с намерением мэра Киева В. Кличко отправить по квартирам семейных врачей с экспресс-тестами — яркая иллюстрация намерений власти. Еще одни пример — отсутствие решения о том, что амбулаторные поликлиники любых форм собственности (то есть и частные тоже) в обязательном порядке определяются с умными они или с красивыми — то есть они работают только на прием больных с симптомами ОРВИ и оказывают им помощь в условиях эпидемии с соблюдением всех мер против заражения персонала и внутрибольничной передачи инфекции или они отказывают таким пациентам и работают с другими категориями пациентов.
Принятие решения о значительном объеме выплат и о страховании жизни и здоровья не только для работников инфекционных отделений и реанимаций считанного количества больниц, но всех, кого руководство отрасли и ЛПУ собирается использовать для борьбы с коронавирусом (включая врачей и медсестер первичного звена или работников “скорой”, которые проконтактируют с коронавирусными больными, включая лаборантов и тех, кто будет производить тестирование и рентгенографические исследования) в том числе заставит наших руководителей считать деньги и думать, надо ли бросать без разбора на передовую всех без исключения и не стоит ли все-таки сначала позаботиться о СИЗ для медработников “на передовой”. Это все особенно актуально с учетом намерения мобилизовать студентов старших курсов и так называемых “ушедших в отставку резервистов” (видимо, имеются в виду имеющие медицинское образование и ушедшие из профессии). Обращаю внимание, что решения такого рода говорят о намерении провести “призыв и мобилизацию” подобные тем, которые происходят при мобилизации в армию. Все медицинские работники военнообязанные и состоят на воинском учете — так что это реально сделать. Однако в таком случае и предложения о статусе участника боевых действий со всеми из этого статуса вытекающими следствиями не должны выглядеть чем-то невероятным. Это нужно делать — и делать быстро, уже сейчас. Количество пострадавших медицинских работников (в Китае называли цифру в 1716 заразившихся медработников, минимум шестеро погибли, в Испании — уже около 4000, и это с использованием СИЗ, которые нашим больницам откровенно не светят) призывает нас к этому.
Какие еще меры в области здравоохранения должны быть приняты?
Разработка и принятие отраслевых стандартов обследования и лечения пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19. Включая разрешение применять препараты, для которых на сегодня нет и не может быть доказательной базы об эффективности против коронавируса. Включая стандарт использования СИЗ и их утилизации.
Тестирование — максимального количества подозрений на COVID-19, контактных, в обязательном порядке — всех тяжелых случаев ОРВИ с пневмониями или дыхательной недостаточностью То есть получение реальной или близкой к реальности статистики о заболевании.
Четкий протокол тестирования — кого, где, как. Создание внешних, вне стен больниц, пунктов тестирования (в палатке с разделением зоны тестируемого и лаборанта или вообще на улице по примеру Германии). Стандартизация используемых тестов: что это за тесты (экспресс-тесты или ПЦР), насколько мы можем доверять тем и другим, кому и когда мы их делаем, каков протокол действий после получения тех или других ответов.
Обеспечение больниц необходимым оборудованием, лекарствами, растворами, расходниками, указание источников финансирования и выделение средств для этого. Включая срочную закупку недостающего оборудования.
Обеспечение нужд лабораторной диагностики — а это не только тесты для диагностики коронавируса, это еще и анализы, необходимые для оценки состояния и лечения больных. Мало поставить диагноз — потом еще и лечить человека нужно, если его состояние того потребует.
Обеспечение медицинских работников, включая первичное звено, достаточным количеством необходимых по стандарту СИЗ. Обучение обращения с СИЗ и правильной утилизации. Это нужно было сделать еще позавчера, потому что если у нас закончатся врачи и медсестры — спасть больных, оценивать состояние и отвечать на вопросы, даже по телефону, будет некому.
Мобилизация ресурсов для нужд системы здравоохранения, что означает как запрет на экспорт или свободную продажу определенного перечня медикаментов и товаров медицинского обеспечения, так и секвестр государственных расходов по другим направлениям и переброску ресурсов оттуда.
Инфраструктурные решения: очень скоро нам понадобятся дополнительные отделения интенсивной терапии, дополнительный коечный фонд. Нужно уже сейчас сворачивать всю плановую медицинскую деятельность и заниматься перепрофилированием и дооснащением отделений. Возможно, стоит предусмотреть возможность перепрофилирования в больницы общежитий и даже учебных заведений, особенно в городах-мегаполисах (потому что существующие у нас койки на самом деле не пустуют, и мы не сможем одномоментно выгнать всех остальных больных на улицу или прекратить оказывать медицинскую помощь при инфарктах или переломах, например). Так как общежития у нас тоже не пустуют, а учебные заведения не факт, что находятся в надлежащем санитарном состоянии, логичным выглядит решение, по которому идут в Европе: временная национализация гостиниц. Могут использоваться как для оборудования дополнительного коечного фонда, так и для размещения мобилизованных или направленных в изоляцию медработников (в случае заражения и заболевания в легкой форме — почему у нас по умолчанию считается, что рискующий своим здоровьем мед. работник потом должен ехать домой и рисковать еще и здоровьем членов своей семьи?). Строительство новых больниц, при всей привлекательности для экономики, на мой взгляд менее перспективно — мы на месяц как минимум опоздали с таким решением. Плюс особенности национального строительства (в том числе больниц) не оставляют сомнений к каким нарушениям и злоупотреблениям это приведет.
Отмечу, что мобилизованных медработников необходимо кормить, как и пациентов развернутого коечного фонда — и об этом тоже необходимо думать прямо сейчас.
Как и об утилизации отходов жизнедеятельности и медицинских отходов будущих импровизированных инфекционных стационаров и полевых госпиталей, если придется развертывать и такие. Причем уже сейчас даже маски из поликлиник и стационаров после использования не должны попадать просто на свалки.
Кадровые решения: срочное обучение всех, кто может быть призван работать в отделениях, которые совсем скоро станут инфекционными. Обучение студентов старших курсов и призыв их работать (не пенсионеров, как в Италии — а молодежь!). Ответ на возражения об их недостаточной квалификации — а кто вам сказал, что им будет поручена квалифицированная работа врачебного уровня? А с обязанностью медсестер они справиться способны и обязаны уже начиная с четвертого курса. Разумеется, эта работа, как и работа основного персонала, должна быть оплачена и все они должны быть застрахованы от рисков потери здоровья и даже жизни (как уже упоминалось выше — меньше будет желание у руководства и правительства рисковать здоровьем и жизнью персонала).
Сортировка пациентов — на этапе обращения и записи, если запись производится по телефону заранее, и на этапе непосредственного обращения в медицинское учреждение любого уровня и формы собственности. И в США, и в Европе для этого организуется пункт опроса и сортировки пациентов — на улице, в виде палаток или натянутых тентов. Пациент опрашивается, если нужно — осматривается и далее происходит сортировка: куда дальше он идет (или не идет никуда, а отправляется на самоизоляцию домой, получив рекомендации, или ему вызывается “скорая” и он транспортируется в стационар, если его состояние того требует) — в “чистую” зону или “грязную”, или его статус неясен и для таких тоже предусмотрен свой протокол.
Сортировка пациентов с уже установленным COVID-19 на требующих и не требующих госпитализации. Прекращение практики госпитализации в инфекционные стационары в одно отделение пациентов с невыясненным статусом и другими инфекциями и пациентов с коронавирусом. Прекращение практики госпитализации людей, которые могут лечиться дома — даже если это депутаты и их родственники. У нас пока еще нет большого количества пациентов в тяжелом состоянии, но при этом уже звучит, что Александровская больница (инфекционное отделение) переполнено… тадамм… потому что там есть и пациенты с другими инфекциями. А почему они там до сих пор есть?
Разделение больниц и поликлиник — либо специализация (вот эта хирургия принимает аппендицит у возможно зараженного или COVID-положительного пациента, а вот в эту больницу мы везем, если тесты у нас отрицательные), либо зонирование в рамках каждого медицинского учреждения, с оборудованием шлюзов, буферных зон, и тоже зонированного отсека для персонала. Все это тоже нужно было продумать и сделать позавчера еще, и да, все это невозможно в рамках продолжающейся мед. реформы.
Отмена или как минимум отсрочка до лучших времен второго этапа медицинской реформы. Потому что и логика сортировки и зонирования, и логика финансирования по факту оказанных услуг и принцип “деньги ходят за пациентом” не работают в режиме форс-мажора, пандемии и мобилизации всех имеющихся ресурсов. Это кроме того что система, которую у нас пытаются построить, демонстрирует сейчас просто “чудные” результаты в европейских странах. В том числе нередко преподносимая как одна из лучших в Европе система здравоохранения Италии. Кроме того — сейчас не время для руководства МОЗ отвлекаться на реформу и какие-то новые прожекты. Сейчас время мобилизации и реагирования на угрозу.
Изменения в законы о переливании крови и ее компонентов и срочная закупка оборудования для тестирования крови и плазмы методом ПЦР на гепатиты В и С и ВИЧ. Зачем? Потому что один из методов лечения тяжелых случаев COVID-19, который показал хорошие результаты в Китае — пассивная иммунизация, то есть переливание тяжелым больным плазмы выздоровевших после коронавирусной пневмонии. Сейчас это у нас невозможно и незаконно, потому что плазма в Украине должна пройти 6 месяцев карантинизации, потому что она не проверяется современными методами на трансмиссивные инфекции — а тем временем нам применение этого метода может понадобиться уже завтра. Для такого тестирования тоже нужны средства и их необходимо выделить, и это кроме изменения закона. Кроме этого следует предусмотреть запрет на вывоз супериммунизированной плазмы за рубеж и выплаты компенсаций тем, кто согласится ее сдавать для спасения жизни других людей. Должны ли это быть только граждане Украины (по примеру Индии, запретившей донорство органов в пользу иностранцев)? На этот вопрос тоже следует дать ответ.
Информирование и обучение населения. Что делать, на какие симптомы обращать внимание, как долго быть в изоляции, куда звонить и куда обращаться. Должны быть выделенные общенациональные или региональные линии и колл-центр, который фиксирует и оперативно обрабатывает все звонки и вопросы. И проводит сортировку обратившихся: вот этим нужно позвонить и выяснить, как у них дела через день-два, вот сюда нужно направить социального работника (там одинокая бабушка, которая больна или не выходит из дома), сюда нужно внимание полиции — соблюдается ли карантин, а сюда — скорая, и срочно. Здесь же собирать статистику запросов/количества тестирований/количества выявленных случаев. Не можем? А как мы тогда надували щеки по поводу “государства в смартфоне”, если мы не можем даже этого?
Развитие собственного производства товаров медицинского назначения, диверсификация производства (вот предприятие перестало выпускать антисептики для рук… потому что у них закончились баночки, куда они разливали антисептик. Может, им можно доставить партию других каких-то баночек, перебросить их с других производств?).
Резерв медикаментов, растворов, реактивов, дез. средств, СИЗ и т. д. — на нужды системы здравоохранения, а не только аптечной сети и розничной продажи. Создание реестра того, что есть в наличии для обеспечения оперативного пополнения и переброски между регионами.
Предусмотреть средства, за счет которых будет все это оплачено — прежде всего лечение госпитализированных с коронавирусной инфекцией, но также и обеспечение работы этих стационаров — то есть содержание стен и работа персонала. Люди не смогут ходить ножками в аптеку за шприцами, системами, растворами, препаратами. И родственники им не принесут — они должны будут быть в изоляции. А у большинства еще и денег на это не будет.
Уменьшение экономического вреда — создание компенсаторов
И для того чтобы наша экономика не отправилась в штопор, и для того чтобы как можно больше людей и предприятий остались на плаву и смогли выжить и продолжать кормить свои семьи и создавать рабочие места потом, после окончания эпидемии. Для увеличения приверженности, лояльности людей решениям органов власти. Человек не решится закрыть свое маленькое предприятие или остаться дома в самоизоляции, если понимает, что находится в шаге от разорения, отключения коммунальных услуг, выселения или даже голода.
Правительства большинства стран принимают меры для того чтобы гражданам было легче решиться на социальное дистанцирование и полную изоляцию и для того чтобы как можно меньше пострадали домохозяйства, предприятия и экономика в целом. Это и налоговые льготы, и отсрочка платежей и снижение НДС, кредиты малому бизнесу, мораторий на взыскание кредитных платежей, арендной платы, платы за коммунальные услуги, финансовые компенсации компаниям, которые понесли потери, выплаты по нетрудоспособности и выплата тем, кто вынужден оставаться дома с детьми.
Не кнутом единым, предусматриваются не только наказания, но и компенсации для населения. Можно рассматривать это компенсацией за то, что правительства оказались не готовы к пандемии, хотя ВОЗ давно предупреждала об этой всеобщей неготовности. Компенсацией за то, что экономили на содержании систем здравоохранения и спроектировали их без запаса прочности.
Однако прежде всего правительства принимают меры против остывания покупательского спроса и деловой активности, которые могут затянуть экономику в дальнейшую рецессию. Угроза экономического кризиса вслед за пандемией и кризисом систем здравоохранения заливается в большинстве стран деньгами, еще немного, и их начнут разбрасывать с вертолета. Однако это касается тех стран, которые могут себе это позволить. Насколько это касается Украины? Думаю, вопрос риторический. А тем временем делать это придется, потому что если сейчас поставить на первое место экономические интересы крупного бизнеса и сбор налогов, и не дать людям и мелкому/среднему бизнесу никаких компенсаторов ущерба и послаблений, то через небольшое время окажется, что теперь эти бизнесы просто не существуют, люди остались без работы и ничего не могут купить на внутреннем рынке — и налогов, соответственно, государство в принципе не увидит, а значит, у него не будет ресурсов для привычных государственных и социальных расходов. Поэтому нужно сейчас не жадничать и не бояться — не жадничать дать денег системе здравоохранения (да, отобрав эти деньги у кого-то другого, а как же иначе — отобрали же деньги у кого-то, когда началась война, а сейчас у нас эпидемия на пороге, это практически тоже самое, только раньше мы мобилизовались и помогали армии — а теперь будем помогать больницам, они у нас тоже голые и нищие). Не жадничать выплатить пособия тем, кто остался дома с детьми или без работы (эти деньги все равно вернутся в экономику, и в виде налогов тоже). Не бояться устроить налоговые каникулы для малого и может даже среднего бизнеса — под условие, что он не закроется, не выгонит людей на улицу, выплатит зарплаты или помощь тем, кто вынужденно остается дома. Не бояться организовать несколько инфраструктурных проектов, построить больницу, загрузить гос. заказом внутренних производителей.
Нам нужно действовать — и очень быстро. У нас всего две недели, а может, даже меньше. И, когда к нам дойдет волна, тоже нужно будет продолжать действовать не сбавляя темпа — а после того, как она схлынет — тем более.
Кроме интересов малого и среднего бизнеса, у нас есть еще самозанятые и те, кто либо потеряет работу, либо и сейчас нигде официально не оформлен и работает сдельно, от случая к случаю. Часто можно видеть в сети аргументы, что у всех этих людей нет никаких накоплений и они пару недель продержатся, а потом пойдут грабить и мародёрствовать. И именно поэтому, мол, мы не можем себе позволить никакой карантин и нужно вводить более мягкие и “продуманные” меры (читай: решать проблему в рамках исключительно системы здравоохранения, то есть смириться с неизбежными потерями от 1 до … процентов населения и готовить крематории и места на кладбищах). Здесь есть методологическая ошибка и ошибка в оценке сложности решения проблемы. Проблема, как уже было сказано выше, не решается в рамках исключительно медицинской инфраструктуры (нет лекарства, нет вакцины, есть потолок возможностей системы здравоохранения и потолок их наращивания) — то есть решать проблему в рамках системы здравоохранения нужно и будут, но только до определенного предела прочности. И при этом есть меры для повышения этого предела прочности и над поисками лекарства и вакцины вообще-то тоже работают.
Точно также социальная система имеет предел прочности (нет работы, нет запасов, будет голод или бунты и мародерство), но при этом могут и должны быть приняты меры по повышению предела прочности. То есть не “мы не можем, поэтому никаких карантинов, пусть умрет сколько умрет”, а сделать все возможное, чтобы этих голода и бунтов не было. И да, этим тоже должно озаботиться государство — иначе зачем оно нам. Это могут быть пособия по безработице, это может быть карточная система или раздача продовольственных пайков — у нас есть гос. резерв или нет его у нас? Кроме этого можно и нужно обратить внимание не зарубежные практики. Не только огромное количество контента выложено в Сеть бесплатно лишь бы занять людей в карантине, есть примеры, когда продовольствие просто выставляется на улицу, чтобы его могли взять нуждающиеся. В Европе и раньше не проданный хлеб в конце дня разрешали просто забрать — и так же продукты, у которых истекает срок годности. Наш продуктовый ритейл за последний месяц сделал норму выручки на пару месяцев вперед — мог бы придумать что-то в этом роде.
Было бы желание, меры против голода и мародерства, и тем более против рецессии принять можно. Это так кажется, что это очень сложно. На самом деле намного сложнее вытащить с того света человека, у которого отказывают легкие и которого можно потерять буквально за пару недель или даже за считанные дни. Это манипуляция, ставить на одну чашу весов — мучительную смерть, которую можно предотвратить, а на другую — необходимость ввести карточную систему для уязвимых категорий, экономический спад и… стресс и вред для здоровья от отсутствия прогулок и занятий спортом на свежем воздухе (звучит и такое, да), да и вообще стресс от всего происходящего. Ребята, у вас отсутствие прогулок и стресс, и даже убытки — а у кого-то смерть от удушья, неужели это можно сравнивать?!
И, опять же, возвращаясь к методологической ошибке: что из этого можно и не сложно исправить? Умирающему от удушья не помогут, это может оказаться недоступно или не выполнимо. А вот спортом можно месяц позаниматься на коврике, прогулку заменить проветриванием и прослушиванием оперы, выложенной в Сеть, со стрессом можно побороться медикаментозно, найдя себе психотерапевта в сети или еще как-то, не факт, что это вас убьет (вернем аргумент тем, кто скажет, что и от коронавируса большинство не особо пострадает — не преувеличивайте смертельный риск стресса и безработицы, пожалуйста, для большинства это тоже будет лишь временными трудностями). Что решаемо, где можно применить меры для противодействия — а где нет, вот таким должен быть проверочный вопрос, когда речь идет о том, чтобы взвесить на весах будущие потери. Какие потери предотвратимы? Против каких у нас в арсенале есть доступные способы борьбы? И против отсутствия спорта, и против стресса, и даже против голода, мародерства и рецессии — точно есть. А вот против тяжелого течения коронавирусной инфекции у 20 % зараженных — пока что нет. Как будут (лекарство, вакцины) — применим. Пока, сорри — карантин.
Нам остро необходимы гражданская солидарность и нулевая толерантность к мародерам (тем, кто взвинчивает цены на беде и безысходности) и тем, кто отрицает происходящее и работает на размывание нарратива, направленного на солидарность и борьбу с эпидемией. В словарь современного английского языка внесено новое слово: ковидиоты. Наряду с постправдой. Сейчас отрицать угрозу эпидемии — это как расписываться в своем равнодушии к человеческим жизням. Или как отрицать войну с Россией, примерно тоже самое. Это новое “ихтамнет”: раньше часть населения в упор не видела агрессию России, теперь часть не верит, что пандемия — это реальность. Фильмы-катастрофы нас к этому не готовили, не так ли, что часть просто будет пытаться жить дальше, как ни в чем ни бывало, и не поверит в то, что это все происходит сейчас и с нами. Это напоминает тех, кто после чернобыльской аварии не понимал, что такое радиация (ее ведь не видно) и продолжал пасти коров на зараженных пастбищах, доить их, пить молоко. Продавать его другим людям.
Мы на это способны — и на солидарность, и на нетерпимость, когда доходим до края. Это практически война, этот мировой кризис — и эпидемический, и экономический. Он пришел, откуда не ждали. И сейчас нам нужна выдержка, мобилизация и решения, совершенно отличающиеся от решений “мирного времени”.
Мирное время у нас еще будет — и это хорошие новости. Это все не навсегда, и это еще один факт, который не понимают те, кто утверждает, что сдерживание, карантины и сглаживание кривой роста зараженных ничего не даст, а только оттянет всплеск количества зараженных на более позднее время. Мол, они все равно когда-нибудь заразятся коронавирусом и умрут, все, кому суждено от него умереть, какая разница, сейчас или потом, медленно или все и быстро. Это не так, это ложная предпосылка, еще одна ошибка. Это не хроническая инфекция — люди выздоравливают от нее, примерно за 2-3 недели. То есть те, кто сейчас окажется запертым в карантин, выйдут из него или так и не встретив вирус и здоровыми, или выздоровев за время карантина — и больше его не распространяя! То есть после карантина мы имеем возможность выйти в относительно “чистый” и при этом еще и частично приобретший иммунитет (на случай следующих волн) мир. Плюс система здравоохранения получает временной лаг чтобы нарастить мощности — и справляется с относительно небольшим потоком тяжелых больных. Плюс, все-таки, мы живем в 21-ом веке и прямо сейчас, в режиме реального времени, все мировые научные центры ищут лекарство и работают над вакциной и лучшими тестами. Рассвет будет, его просто нужно дождаться. Не так долго и ждать — это же не ядерная зима. Эти люди, которых вы пытаетесь приговорить своим нежеланием идти на временное (!) ограничение комфорта, доходов и даже свобод — они тоже заслуживают получить этот шанс.
Натали БЕЗМЕН
Что скажете, Аноним?
[12:17 30 ноября]
[07:40 30 ноября]
[20:31 29 ноября]
13:00 30 ноября
12:30 30 ноября
12:00 30 ноября
11:30 30 ноября
11:00 30 ноября
10:00 30 ноября
09:30 30 ноября
08:30 30 ноября
[16:20 05 ноября]
[18:40 27 октября]
[18:45 27 сентября]
(c) Укррудпром — новости металлургии: цветная металлургия, черная металлургия, металлургия Украины
При цитировании и использовании материалов ссылка на www.ukrrudprom.ua обязательна. Перепечатка, копирование или воспроизведение информации, содержащей ссылку на агентства "Iнтерфакс-Україна", "Українськi Новини" в каком-либо виде строго запрещены
Сделано в miavia estudia.
